醫(yī)保支付方式改革全面推開

發(fā)布時(shí)間:2022-01-05閱讀次數(shù):
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倒逼醫(yī)院提質(zhì)控費(fèi)增效 醫(yī)保支付方式改革全面推開

醫(yī)保支付改革進(jìn)入“深水區(qū)”。日前,國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》(以下簡(jiǎn)稱《計(jì)劃》;DRG為按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi);DIP為按病種分值付費(fèi)),明確從2022年到2024年底,全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作,到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

業(yè)內(nèi)人士表示,2022年,醫(yī)保支付改革駛?cè)搿翱燔嚨馈保瑢⑦M(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)行管理和成本控制,充分利用帶量采購(gòu)騰出的空間,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為,優(yōu)化收支結(jié)構(gòu)。但同時(shí)還需注意,實(shí)際操作中,存在一些非常規(guī)事件,對(duì)這種患者支付政策,還需進(jìn)一步細(xì)化、完善,以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正提供高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)。

醫(yī)保支付改革向縱深推進(jìn)

《計(jì)劃》表明,將加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。分階段、抓重點(diǎn)、階梯式推進(jìn)改革工作,加快擴(kuò)面步伐,建立完善機(jī)制,注重提質(zhì)增效。

根據(jù)《計(jì)劃》,在2019年至2021年試點(diǎn)基礎(chǔ)上,按2022年、2023年、2024年三年進(jìn)度安排。以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)為單位,分別啟動(dòng)不少于40%、30%、30%的統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革并實(shí)際付費(fèi),鼓勵(lì)以?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)為單位提前完成統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋任務(wù)。

具體到統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi),應(yīng)按照三年安排實(shí)現(xiàn)符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋,每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于40%、30%、30%,2024年啟動(dòng)地區(qū)須于兩年內(nèi)完成。病種入組率每年進(jìn)度應(yīng)分別不低于70%、80%、90%,最終全面覆蓋(原則上達(dá)到90%)。

資料顯示,DRG是按照患者的患病類型、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素,把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組,以組為單位打包確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。DIP是利用大數(shù)據(jù)將疾病按照“疾病診斷+治療方式”組合作為付費(fèi)單位,醫(yī)保部門根據(jù)每年應(yīng)支付的醫(yī)?;鹂傤~確定每個(gè)病種的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。這兩種改革都是通過打包定價(jià)的方式,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變運(yùn)行機(jī)制,促使醫(yī)療服務(wù)提供方主動(dòng)控制成本,為參保群眾提供健康所需要的最適宜的服務(wù)。

2019年以來,國(guó)家醫(yī)保局先后啟動(dòng)30個(gè)城市的DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)和71個(gè)城市的DIP付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)。國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,試點(diǎn)三年以來,所有試點(diǎn)城市已經(jīng)全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi),基本達(dá)到預(yù)期的效果,并推動(dòng)醫(yī)保管理機(jī)制的深刻轉(zhuǎn)變,包括醫(yī)保付費(fèi)從按項(xiàng)目付費(fèi)向價(jià)值付費(fèi)轉(zhuǎn)變、從最終買單向主動(dòng)作為轉(zhuǎn)變、從單純的手工審核向大數(shù)據(jù)運(yùn)用轉(zhuǎn)變、從粗放的供給側(cè)管理向精細(xì)的供給側(cè)管理轉(zhuǎn)變等。

日前,國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理司司長(zhǎng)黃華波介紹,未來醫(yī)保部門將按照CHS-DRG/DIP支付方式改革未來三年行動(dòng)計(jì)劃,著力完善一套規(guī)范成熟的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),建立一套適應(yīng)CHS-DRG/DIP變化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)機(jī)制,打造一支素質(zhì)過硬的醫(yī)保專業(yè)化隊(duì)伍,不斷推進(jìn)改革向縱深發(fā)展。

國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)保事業(yè)管理中心負(fù)責(zé)人隆學(xué)文表示,支付方式改革的目的是為了提高醫(yī)保基金使用效能,用有限的醫(yī)?;馂閰⒈H速?gòu)買更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),同時(shí)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,提升控制成本的內(nèi)生動(dòng)力,促進(jìn)分級(jí)診療,讓醫(yī)保和醫(yī)療“相向而行”

整體“提速” 從數(shù)量付費(fèi)到質(zhì)量付費(fèi)

業(yè)內(nèi)人士表示,在新型支付方式下,醫(yī)院回歸功能定位,醫(yī)生回歸治療定位。醫(yī)院需要在節(jié)省成本的基礎(chǔ)上,提高診治水平、服務(wù)質(zhì)量,提升效率,才能收治更多患者,使利益最大化。醫(yī)生在醫(yī)院的績(jī)效規(guī)范下,需要通過提升技術(shù)來獲取更多報(bào)酬,放棄不必要的藥物、檢查,避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

國(guó)家醫(yī)保DRG技術(shù)指導(dǎo)組組長(zhǎng)、北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心主任鄭杰此前表示,推行DRG后,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說,原來靠量增收和擴(kuò)張床位規(guī)模的時(shí)代結(jié)束了,將倒逼醫(yī)院進(jìn)行提質(zhì)控費(fèi)增效。醫(yī)保部門在考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上,明確結(jié)余留用政策,合理超支分擔(dān)。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)將更關(guān)注藥品、耗材等成本管控,壓縮治療中的水分,實(shí)行更高效的管理模式。在這一過程中,患者也可以避免不必要的醫(yī)療支出。

以武漢市為例,武漢是第一批試點(diǎn)城市之一,全市所有二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均被納入試點(diǎn)。2021年1月至10月,在全市病例組合數(shù)(CMI,DRG支付方式中的一個(gè)指標(biāo))基本持平的情況下,次均費(fèi)用從1月的14992元降至10月的13712元,住院次均費(fèi)用降低9%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支結(jié)構(gòu)調(diào)整初顯,常見病、多發(fā)病收治比例明顯降低。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余由負(fù)轉(zhuǎn)正,扭轉(zhuǎn)了連續(xù)7年當(dāng)年出現(xiàn)缺口的趨勢(shì),基金支出風(fēng)險(xiǎn)得到初步化解。

有業(yè)內(nèi)人士表示,醫(yī)保支付的基礎(chǔ)是價(jià)格形成機(jī)制,因此支付方式改革本質(zhì)上是價(jià)格改革,要對(duì)醫(yī)療服務(wù)的計(jì)價(jià)單位、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、支付時(shí)間和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行改革,其最終形成的醫(yī)療費(fèi)用最大化地契合醫(yī)療服務(wù)成本。醫(yī)保支付改革最終目的是逐步轉(zhuǎn)變定點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為,促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范化和合理化,降低或合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和費(fèi)用,減少醫(yī)?;鹄速M(fèi),使有限的醫(yī)保基金得到最高效使用。

上述人士表示,隨著人民群眾生活水平的不斷提高,看病就醫(yī)的剛性需求被逐漸釋放,它的缺陷也暴露地越來越明顯:容易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為。這不僅造成醫(yī)療資源的浪費(fèi),還讓參保人多花錢、醫(yī)保基金多支出。此前按項(xiàng)目付費(fèi),由于醫(yī)療存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱,很容易導(dǎo)致“過度消費(fèi)”,例如部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于過度醫(yī)療過度使用藥物,以及偏好使用加工昂貴的新技術(shù)、新材料、新藥品等,以致醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升。通過按病種或治療方式等多個(gè)分類確定付費(fèi)區(qū)間,對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有明確的引導(dǎo)。

2019年以來,國(guó)家醫(yī)保局先后啟動(dòng)30個(gè)城市的DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)和71個(gè)城市的DIP付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)。試點(diǎn)三年以來,所有試點(diǎn)城市已經(jīng)全部進(jìn)入實(shí)際付費(fèi),基本達(dá)到預(yù)期效果,醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)?;?、參保群眾在不同程度上均有受益,初步達(dá)到共贏效果。

根據(jù)2019年到2021年統(tǒng)計(jì)顯示,30個(gè)試點(diǎn)城市,隨著整體醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的優(yōu)化,參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)有所減少。以北京市為例,應(yīng)用DRG的十年間,在居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)(CPI)十年提高28.4%的情況下,住院每權(quán)重費(fèi)用僅提高17.8%,參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)由33%下降至28%。同時(shí),非必要住院明顯降低。

在各項(xiàng)政策聯(lián)合發(fā)力下,北京藥占比由38.8%降至24.2%,與此同時(shí),與之對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由30.6%提升至36%。與之相對(duì)應(yīng)的,醫(yī)院也獲得了相應(yīng)的盈余資金。例如配套集中帶量采購(gòu)政策推出FM19冠脈支架植入DRG付費(fèi)后,2021年前8月,北京相關(guān)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)差額盈余3.4億元。

地方醫(yī)保支付改革已提上日程

為推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,推動(dòng)改革向縱深發(fā)展,在提升醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平上充分發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。在各地自愿申報(bào)和評(píng)估的基礎(chǔ)上,相關(guān)部門確定了DRG/DIP示范點(diǎn)城市,要求示范城市應(yīng)聚焦抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同等各項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù),加大改革創(chuàng)新力度,不斷推進(jìn)支付方式改革向縱深發(fā)展。著力在實(shí)現(xiàn)DRG/DIP付費(fèi)醫(yī)院、病種全覆蓋,著力在落實(shí)國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和工作機(jī)制,著力在提高專業(yè)能力和信息化水平,著力在促進(jìn)DRG/DIP改革在醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利落地方面率先取得明顯進(jìn)展。要同步完善總額預(yù)算管理、協(xié)議管理、付費(fèi)審核、月度預(yù)結(jié)算和年度清算等相關(guān)工作制度。同時(shí),積極開展績(jī)效評(píng)價(jià)、成效評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,深入研究改革中遇到的新問題、新情況,及時(shí)總結(jié)改革成效,耐心傳授工作經(jīng)驗(yàn)。

我國(guó)已有多地安排加速推進(jìn)相關(guān)改革。甘肅省政府辦公廳日前印發(fā)《甘肅省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》提出,深化醫(yī)保支付方式改革。全面實(shí)行總額控制下按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,推進(jìn)區(qū)域醫(yī)?;鹂傤~預(yù)算與點(diǎn)數(shù)法相結(jié)合,全面推行DRG和DIP付費(fèi)。到2025年,DRG付費(fèi)和DIP付費(fèi)的醫(yī)?;鹫既糠蠗l件的住院醫(yī)保基金支出的比例達(dá)到70%。開展門診支付方式改革,探索開展中醫(yī)適宜技術(shù)和優(yōu)勢(shì)病種支付方式改革,開展醫(yī)保支付方式改革績(jī)效評(píng)估。

《四川省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》指出,完善多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。完善醫(yī)?;鹂傤~預(yù)算管理辦法,推動(dòng)實(shí)施區(qū)域性醫(yī)?;鹂傤~控制,逐步實(shí)現(xiàn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。 推進(jìn)DRG付費(fèi)、區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和DIP付費(fèi)改革,并對(duì)中醫(yī)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)整系數(shù)進(jìn)行傾斜支持。推進(jìn)實(shí)行醫(yī)療康復(fù)、安寧療護(hù)、慢性精神疾病等長(zhǎng)期住院及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合住院、家庭病床等按床日付費(fèi)。 逐步完善家庭醫(yī)生醫(yī)保簽約服務(wù)包政策,實(shí)行按人頭付費(fèi)。完善符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付政策,發(fā)布中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種目錄,推行按中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)、中西醫(yī)同病同效同價(jià)。推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保管理改革,健全考核管理和激勵(lì)機(jī)制,對(duì)符合條件的醫(yī)共體實(shí)行“一個(gè)總額付費(fèi)、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)” 的醫(yī)保管理。

《山西省“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》顯示,山西省已全面實(shí)施醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院總額預(yù)算管理,建立“總額管理、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制,支付方式改革進(jìn)一步深化。下一步將完善醫(yī)?;鹂傤~預(yù)算辦法,推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療保障基金總額預(yù)算點(diǎn)數(shù)法,全面實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。加快推進(jìn)DRG付費(fèi)試點(diǎn),到2025年底前實(shí)現(xiàn)省內(nèi)全覆蓋(中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫不參與)。積極探索適合中醫(yī)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式,鼓勵(lì)引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。持續(xù)推進(jìn)陽(yáng)泉市國(guó)家區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)(DIP)試點(diǎn)改革。探索制定點(diǎn)數(shù)法與地區(qū)醫(yī)?;鹂傤~預(yù)算管理、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等技術(shù)規(guī)范,提高支付方式標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度。探索醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付。

浙江省方面指出,建立健全談判機(jī)制,完善縣域醫(yī)共體總額預(yù)算、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的支付機(jī)制,更好發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買作用,激發(fā)縣域醫(yī)共體內(nèi)生動(dòng)力全面實(shí)施住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi),持續(xù)完善全省統(tǒng)一的DRGs分組方案和付費(fèi)規(guī)則,強(qiáng)化價(jià)值規(guī)律在支付方式改革中的作用,實(shí)現(xiàn)同病同效同價(jià)。穩(wěn)步推進(jìn)全省門診支付方式改革,結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)推進(jìn)門診費(fèi)用按人頭付費(fèi),探索總額預(yù)算下門診費(fèi)用按人頭包干結(jié)合APG點(diǎn)數(shù)法付費(fèi),形成醫(yī)保支付方式改革閉環(huán)。

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